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在前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏

发布时间:2024-07-08 07:36   来源:网络    作者:www.essmw.com

良性前列腺增生症(BPH)是中老年男性中最为常见的良性疾病之一,以引起老年男性排尿障碍为主要症状。

随着我国逐步进入老龄化社会以及庞大的人口基数,我国BPH在人群中的发病率呈现不断上升的趋势。随着年龄的增长,BPH的发病率也随之增高,最初组织学上前列腺增生通常发生在40岁以后,到60岁时大于50%,80岁时可高达83%。

国内外多个国家也对不同人群的BPH进行了大量的流行病学研究。我国北京大学泌尿外科研究所的一组尸检报告显示,在不同年龄段,组织学前列腺增生发病率有所不同,分别为:41~50岁13.2%,5l~60岁20%,61~70岁50%,71~80岁57.1%,81~90岁83.3%。

国外有研究表明,BPH组织学患病率在40-49岁、60~69岁、大于90岁的患病率分别为8%,50%和80%。组织学上诊断为BPH的男性中大约有50%表现出中、重度LUTS。由于不同人种、纳入人群统计学特征的差异,国内外多项研究报道BPH的患病率各不相同。

但总体特征上患病率均随年龄的增长而增加,可见年龄是BPH发生及临床进展的危险因素。全球范围内60岁及以上BPH发病率超过50%。中国大陆一项从1989到2014年的荟萃分析表明,40岁以上BPH患病率为36.6%,到60岁时患病率为44.7%,80岁以上BPH的患病率为69.2%。

美国一项研究显示,60岁以上老年人BPH患病率约为40%,80岁以上患病率约为90%。年龄增长及有功能睾丸的存在是BPH发病的主要因素,但BPH的病因至今尚未完全阐明。除此之外,多数学者认为地理环境因素、基因因素、饮食、肥胖、吸烟、酗酒、糖尿病、性生活强度、文化程度、输精管结扎等也是BPH发病的危险因素。

2002年美国肾脏病基金会定制的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”目前已被国际普遍所接受,指南定义慢性肾脏疾病(CKD)为:①肾脏损伤(包括血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常)≥3个月,有或无GFR下降;②GFR<60ml/(min•1.73m2)≥3个月,有或无肾脏损伤证据。

随着病情进展,慢性肾脏疾病不但可逐渐进展为尿毒症,还可导致心脑血管疾病的发生率升高,引起肾性高血压病等。而据2007年2月20日国际肾脏病学会的新闻公告,目前全球患有CKD的人数已经超过5亿人(1/10),大约有150万甚至更多人依赖透析治疗来延缓生命,等待肾脏移植。全球每年超过百万人因CKD引起的心脑血管疾病而死亡。

CKD已然成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病之后威胁人类健康的重要疾病。我国很多地区的CKD发生率高达10%左右,接近甚至高于国外既往研究结果。在临床实际工作中,因为血肌酐测定比较方便,目前仍普遍沿用以血肌酐浓度水平评价肾小球功能。

但是肾小球滤过率(GFR)是衡量肾功能的金标准,同位素法是公认的检测GFR的金标准,它比肌酐等其他血清学指标更为准确,并且同位素法可以对双肾进行分开测量,但由于放射性污染、设备和收费昂贵等弊端,其临床应用收到了大大限制。

故采用公式估算肾小球滤过率成为临床工作中评价患者肾脏功能的主要手段,目前多数学者主张以估算肾小球滤过率(eGFR)值作为评价肾脏功能的指标。BPH导致CKD病理生理机制可能是由于长期、慢性的下尿路梗阻,膀胱内压力逐渐增加,进而导致上尿路积水,引起肾脏慢性损害,从而导致慢性肾功能不全。

而对于二者之间的相关性目前尚无统一观点,国内外亦有对于BPH与CKD的相关性研究。查阅文献可知,国外对于BPH与CKD相关性研究上亦存在不同见解。国外学者在一项长达五年的MTOPS(MedicalTherapyofProstaticSymptoms)研究中,发现在3047男性前列腺增生患者中无论是药物治疗组还是安慰剂组,均没有因前列腺增生引起的肾功能不全案例。

而有些学者对此有不同见解,例如在一项246名男性前列腺增生症患者的研究中,在前列腺增生症的病人中,高血压病、糖尿病及Qmax是CKD的独立预测因素,而由IPSS或QOL评估出的严重LUTS均与慢性肾功能不全无相关性。

而在另一项476名(年龄在40-79岁)前列腺增生患者的研究中,高血压病、IPSS、Qmax均与慢性肾功能不全有相关性,而认为糖尿病并非CKD的风险因子。近年来,随着我国居民生活水平的逐步提高,生活方式的改变,人口基数众多及人口老龄化加剧,我国男性BPH的发病率逐年攀升。

BPH严重影响着老年男性的身心健康,已然成为全球性公共卫生问题,给社会造成了严重负担。良性前列腺增生引起的LUTS症状主要包括储尿期症状、排尿期症状及排尿后症状:①储尿期症状主要包括尿频、尿急、夜尿增多、尿失禁等;

②排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难、排尿间断等;③排尿后症状包括排尿不尽、排尿后滴血等。前列腺增生症还可合并腹外疝、痔疮、脱肛等疾病,随着疾病进展还可以引起上尿路改变,导致肾积水及肾功能损害等。

这些问题都严重影响着患者的睡眠和生活质量,严重者甚至威胁生命。在组织学上,前列腺可分为中央带、外周带、移形带和尿道周围腺体区,组织学显示几乎所有的BPH结节发生于移形带和尿道周围腺体区。

前列腺由于解剖包膜的存在,使得其与下尿路症状密切相关。该包膜的存在导致增生的前列腺腺体受压而向尿道和膀胱内膨出,导致后尿道延长、狭窄和尿路阻力增大,引起膀胱内压力增高并出现排尿期症状。膀胱内压力增高可导致膀胱逼尿肌代偿性增厚、膀胱逼尿肌不稳定并出现储尿期症状。

随着病情进展,膀胱内压增高继发引起上尿路改变,可导致肾积水、肾功能不全等远期并发症。目前公认的BPH进展内容包括:LUTS加重引起患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、反复尿路感染、反复血尿、膀胱结石、急性尿潴留以及肾功能损害等。

有研究表明前列腺增生患者的慢性肾功能不全发生率为9%,表明BPH的临床进展和慢性肾脏病之间存在着一定的联系。随着BPH的临床逐步进展,部分患者最终需要外科干预来解除下尿路症状及其所造成的生活质量下降和相关并发症。

出现中、重度LUTS以明显影响生活质量的BPH患者(尤其是药物治疗效果不佳或者拒绝行药物治疗者)可选择手术及微创治疗,手术适应症包括如下:①反复的尿潴留(一年两次尿潴留或者至少在一次拔除导尿管后不能自行排尿);②反复血尿(药物治疗无效者);

③反复泌尿系感染;④膀胱结石;⑤继发性上尿路积水,伴或不伴肾功能损害。对于BPH合并腹股沟疝、严重的痔疮、脱肛等疾病,临床认定不解除下尿路梗阻无法达到治疗效果时,可考虑行手术或微创治疗。合并有膀胱憩室并非是绝对的手术指针。

目前,随着CKD人群的日益增多,慢性肾脏疾病(CKD)已经成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病之后威胁人类健康的重要疾病。CKD不仅可以进展成为尿毒症,还可促使心脑血管疾病的发病率增高。按K/DOQI诊断标准,CKD患病人数远比人们想象的多,据美国和荷兰的统计资料,CKD在普通人群中患病率为6.5%-10%。

在我国目前没有大范围的CKD人群的统计资料,北京疾病预防控制中心慢性疾病所与北京大学肾病研究所曾联合对北京的18个区县共13925名长住居民(18岁以上)进行了相关调查,发现CKD的患病率为13.0%,CRF患病率为1.7%。

而居民对CKD的知晓率仅为8.7%。CKD发病率在逐年攀升,且由于CKD起病较为隐匿,患者知晓率低、医务人员不够重视、疾病诊断率低,CKD严重影响着人民的生活健康,并且给患者及国家带来严重的经济负担。

国内外的统计资料都已表明,无论国内还是国外CKD都已是相当庞大的疾病人群,然而在临床确诊的CKD患者要远远少于实际患有CKD的人数,这部分人群不容忽视。早期诊断、早期干预对于CKD的预后有着重要意义。

按K/DOQI诊断标准,主要依据GFR值将慢性肾病分为1-5期,而同位素法目前被认为是GFR检测的金标准,但由于放射性污染、受备和收费昂贵等弊端,其临床应用收到了大大限制。

因此临床上需要新的简便方法能够替代同位素法测量GFR来评估肾脏功能,国外学者从SCr能简便、准确地计算肾小球滤过率(eGFR)的公式,其中以Cockcroft—Gault和MDRD公式为代表。

而后原开发MDRD公式的美国专家组又开发了新的估算公式(CKD—epi),与MDRD公式对比,新公式的精确程度和中位数偏移情况均有显著改善,较MDRD公式偏差更小、精确性及准确性均有所提高。

本文及采用CKD—epi公式计算BPH人群中eGFR,通过eGFR对研究对象进行肾功能分期,其中以患者eGFR<60ml/min纳入CKD组,即为分期为G3a及以上患者。研究显示,316例BPH患者中,CKD占36例(11.39%),该结果高于2010-2011年全国流行病学调查结果(10.8%),但二者研究的人群有所差别。

全国流行病学调查主要以18岁以上自然人群为主,且诊断标准除eGFR外还包括蛋白尿,其中eGFR<60ml/min/1.73m2的患病率为1.7%,蛋白尿的患病率为9.4%。本文中研究对象为BPH住院手术患者,年龄构成上明显高于全国流行病学调查对象。

年龄构成上:非CKD组平均年龄70.22±6.67,CKD组平均年龄73.19±3.48,组间具有统计学差异,分析CKD组内eGFR与年龄存在负相关,与病程、糖尿病、高血压病及最大尿流率无相关性。导致这一结果的原因是老年病人脏器储备功能会随着年龄的增长呈现老化退化。

研究表明,人类在加岁以后肾脏功能进行性下降,而70岁以后其GFR以每年1.05%的速率下降。这一生理现象导致CKD组患者年龄相比非CKD组有明显差异,CKD患者的年龄高于非CKD组。

目前认为,高血压病和糖尿病人群的慢性肾功能不全发生率明显高于正常人,国内外多项研究显示高血压病、糖尿病是人群患慢性肾脏疾病的独立危险因素。在一项246名男性前列腺增生症患者的研究中,在前列腺增生症的病人中,高血压病、糖尿病及Qmax是CKD的独立预测因素,而由IPSS或QOL评估出的严重LUTS均与慢性肾功能不全无相关性。

且一项对2741名BPH患者的研究中同样支持此观点。而在另一项476名(年龄在40-79岁)前列腺增生患者的研究中,高血压病、IPSS、Qmax均与慢性肾功能不全有相关性,而认为糖尿病并非CKD的危险因素。

年龄、高血压病及Qmax是BPH合并CKD的危险因素,糖尿病和PVR可能是BPH合并CKD的危险因素。因此对于BPH患者,临床工作中应当早期评估、早期预防、早期治疗。对于合并高血压、糖尿病等基础疾病的BPH患者,应当早期在入院时乃至门诊即进行肾功能评估,早期发现潜在的肾功能可能异常的患者人群,提高病人对疾病的知晓率。

对于发现的CKD或者可能进展为CKD的人群,应提高疾病认知,早期预防,注意避免使用导致肾功能损害的药物,指导临床用药;对于已经进展为CKD的BPH人群,应早期进行手术干预治疗,避免肾功能进一步恶化。

在前列腺增生患者手术人群中,年龄、高血压病及最大尿流率是慢性肾脏病的危险因素,其中CKD患者中肾脏功能随着年龄增长而下降。CKD人群中最大尿流率相比非CKD人群明显减少。

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